Annexe-Article 4-Ass. incapacité de travail, invalidité permanente

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Article 4
Assurance incapacité de travail et invalidité permanente

1° Prestations assurées :

a) Indemnité d'incapacité totale temporaire ou de maladie de longue durée :

Lorsqu'un assuré, qu'elle que soit son ancienneté dans l'officine, est atteint d'incapacité totale temporaire de travail résultant d'un accident ou encore d'une maladie non professionnelle ou encore d'un accident de trajet, il lui est alloué, à partir du quatrième jour d'arrêt de travail, une indemnité journalière.

Le montant de celle-ci est égal à 90 % de son traitement de base journalier sous déduction des prestations servies par la sécurité sociale.

Il est précisé que le traitement de base journalier est obtenu en divisant par le nombre de jours calendaires le traitement de base mensuel défini au paragraphe 2° de l'article 2.

Cette indemnité est servie pendant la durée d'incapacité de travail, tant que l'assuré bénéficie des prestations "espèces" au titre "maladie" ou "maladie de longue durée" de la sécurité sociale.

Si la sécurité sociale accorde à l'intéressé l'autorisation d'une reprise partielle d'activité et maintient, de ce fait, une partie des indemnités journalières normales, les prestations sont réduites dans les mêmes proportions.

En aucun cas l'indemnité ne peut se cumuler avec la rente d'invalidité prévue ci-après ; elle est payable à terme échu.

b) Incapacité permanente :

Lorsque, avant d'avoir atteint l'âge de 60 ans, l'assuré perçoit de la sécurité sociale une "pension d'invalidité" du 2ème ou 3 ème groupe, il lui est versé, à partir du premier jour qui suit la cessation du paiement de l'indemnité précédente, une pension annuelle égale à 90 % de son traitement de base annuel sous déduction des prestations servies par la sécurité sociale.

Le traitement de base annuel est obtenu en multipliant par 12 le traitement défini au paragraphe 2° de l'article 2.

Si l'état s'améliore et entraîne le classement de l'assuré par la sécurité sociale parmi les invalides du premier groupe, la pension est réduite d'un quart.

La rente d'invalidité est payable par quart à trimestre échu, pendant la durée du paiement par la sécurité sociale des prestations "espèces" au titre "invalidité" et, au plus tard, soit jusqu'au décès, soit jusqu'au premier jour du trimestre civil qui suit le soixantième anniversaire de naissance de l'assuré.

En cas de décès, aucun prorata d'arrérages n'est dû pour le trimestre au cours duquel le décès a lieu.

Il est précisé que le degré d'invalidité est apprécié sans faire intervenir les invalidités reconnues par la sécurité sociale antérieurement à l'affiliation d'un salarié au présent régime. Les difficultés d'application éventuelles seront examinées par le comité de gestion chargé de veiller à l'application du régime.

c) Accidents ou maladies professionnels :

En cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle admise par la jurisprudence en matière d'accident du travail :

  • les prestations sont versées à compter du premier jour d'arrêt de travail et sont fixées à 90 % du traitement de base défini au paragraphe 2° de l'article 2 sous déduction des prestations servies par la sécurité sociale ;
  • la garantie "exonération des primes" joue normalement.

d) Exonération des primes :

Sous réserve des dispositions légales, les primes du régime de prévoyance, concernant un participant qui se trouve dans les conditions requises pour le service des indemnités prévues ci-dessus, cessent d'être dues.

e) Reprise du travail :

Le délai de franchise de 3 jours est décompté lors de chaque arrêt de travail même si la reprise de travail entre 2 arrêts est d'une durée inférieure à deux mois.

2° Risques garantis, risques exclus :

L'assurance est exempte de toute restriction concernant la profession, les voyages, la cause et le lieu qui sont à l'origine de la maladie ou de l'accident ayant ouvert le droit aux garanties.

Toutefois, les risques ci-après font l'objet de la réglementation suivante :

1. Les risques d'aviation ne sont couverts que si l'assuré se trouve à bord d'un appareil muni d'un certificat valable de navigabilité et conduit par un pilote possédant un brevet et une licence non périmée.

2. Sont exclus :

  • Les risques de guerre civile ou étrangère ainsi que leurs conséquences ;
  • Les risques qui sont la conséquence de blessures et de lésions provenant d'émeutes, d'insurrections, de courses ou de paris.

3. La garantie ne joue pas si l'état de l'assuré est la conséquence du fait volontaire de l'assuré ou du bénéficiaire de l'assurance d'une tentative de suicide ou d'une mutilation volontaire.

Les invalidités contractées par l'assuré et non reconnues par la sécurité sociale sont réputées non avenues.

En cas de maternité de l'assurée, les prestations dues sont uniquement celles prévues soit à l'article 5, soit à l'article 6, paragraphe 7°, suivant le cas.

3° Déclarations, justifications :

La preuve de l'incapacité totale ou partielle de travail incombe à l'employeur adhérent ou à l'assuré.

En cas de maladie ou d'accident (garanti par le présent article), la déclaration doit en être faite à l'organisme assureur par l'employeur adhérent ou, à défaut, l'assuré, dans les 6 mois au plus tard qui suivent l'interruption de l'activité. A cette déclaration doivent être joints la notification et les bordereaux de paiement de la sécurité sociale.

En cas de déclaration tardive, sauf en cas de force majeure, le service des prestations est reculé d'autant de jours qu'il s'en est écoulé entre la date limite prévue pour la déclaration et la date effective de celle-ci.

Tout accident ou maladie non déclaré dans le délai de 12 mois, sauf dans le cas de force majeure, ne donne droit à aucune indemnité.

A toute époque, les médecins, agents ou délégués désignés par l'organisme assureur doivent avoir, sous peine de déchéance des garanties, libre accès auprès de l'assuré afin de pouvoir constater son état.

En cas de désaccord entre le médecin de l'assuré et le médecin désigné par l'organisme assureur sur l'état de son incapacité de travail, son invalidité ou sur son degré, les parties intéressées choisissent pour les départager un troisième médecin et, faute d'entente sur la désignation de celui-ci, le choix est fait par le président du tribunal civil du domicile de l'assuré ; les frais de nomination du troisième médecin et le règlement de ses honoraires sont supportés par moitié par les deux parties. Tant que cette expertise médicale n'est pas faite les parties s'interdisent d'avoir recours à la voie judiciaire pour le règlement des indemnités.




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